Patologie della colecisti

1) Brevi cenni di anatomia

La colecisti è un organo del sistema digerente preposto all’accumulo e alla concentrazione della bile, che è un liquido di colore giallo-verdastro, prodotta dal fegato che contribuisce alla digestione e all’assorbimento dei grassi, delle vitamine liposolubili, nonché a neutralizzare l’acidità del chimo prodotto dalla digestione del cibo all’interno dello stomaco. La cistifellea accumula durante il digiuno la bile per riversarla nel duodeno al momento dei pasti. Essa è un serbatoio di circa 7-10 cm per 2,5 3,5 cm di diametro, con un spessore di 1-2 mm allocata a livello della parte dx della faccia inferiore del fegato. Ha un piccolo dotto, chiamato cistico, che si unisce alla via biliare principale formando il dotto biliare comune o coledoco. Questo si inserisce, insieme al dotto che viene dal pancreas (Wirsung), nel duodeno. Il suo contenuto è di circa 30-50 ml.

2) Calcolosi della colecisti

All’interno della colecisti, così come in ogni altro tratto delle vie biliari, si possono formare dei calcoli. La bile contiene acqua, colesterolo, grassi, sali biliari, proteine e bilirubina (un prodotto di scarto, che conferisce alle feci il caratteristico colore). Esistono due tipi di calcoli: Colesterolo e bilirubina (pigmentati). I calcoli di colesterolo di solito sono di colore giallastro o verde e sono costituiti principalmente da colesterolo solidificato; rappresentano l’80% circa di tutti i calcoli. Si ritiene che si formino se la bile contiene troppo colesterolo, troppa bilirubina o pochi sali biliari, oppure se la cistifellea non si svuota completamente o con la dovuta frequenza. Le cause di questi squilibri non sono note con esattezza. I calcoli di bilirubina, invece, sono più piccoli e più scuri e sono fatti di bilirubina. Alcune malattie come per esempio le anemie croniche, la cirrosi e infezioni ricorrenti delle vie biliari sembrano essere alla base della loro formazione.

2.1) Fattori di rischio

- Età. Soggetti con più di 60 anni sono più a rischio rispetto alle persone più giovani
- Sesso. Le donne hanno il doppio di probabilità degli uomini di soffrire di calcoli biliari. L’eccesso di estrogeni dovuto alla gravidanza e metodi contraccettivi ormonali fa aumentare i livelli di colesterolo nella bile e diminuire la motilità della cistifellea, fattori che possono causare la formazione di calcoli.
- Peso. La ragione più probabile è il fatto che la quantità di sali biliari presente nella bile risulta ridotta, a vantaggio del colesterolo. L’aumento del colesterolo riduce la frequenza di svuotamento della cistifellea.
- Dieta. Una dieta ricca di grassi e colesterolo e povera di fibre aumenta il rischio di calcoli biliari, perché l’aumento del colesterolo nella bile riduce la frequenza di svuotamento della cistifellea.
- Dimagrimento improvviso. Durante i periodi di digiuno o di dimagrimento rapido il fegato secerne più colesterolo nella bile, e quindi si possono formare i calcoli.
- Farmaci anticolesterolo. I farmaci che fanno diminuire i livelli di colesterolo nel sangue aumentano la quantità di colesterolo secreta nella bile e quindi predispongono ai calcoli.

2.2) Sintomi

La cistifellea normalmente si contrae sospingendo così la bile nel dotto biliare, un tubicino che collega la cistifellea all’intestino, dove contribuirà alla digestione. Quando i calcoli si spostano nei dotti biliari e li ostruiscono aumenta la pressione all’interno della cistifellea, condizione che innesca la comparsa dei sintomi; i fastidi conseguenti all’ostruzione dei dotti biliari spesso sono definiti nel complesso come attacco acuto, perché si verificano all’improvviso; gli attacchi di solito avvengono dopo un pasto particolarmente pesante e si possono verificare anche di notte.

I sintomi tipici sono:
- dolore continuo al quadrante addominale di dx
- mal di schiena percepito fra le scapole
- dolore sotto la scapola dx
- nausea
- vomito
- feci chiare
- ittero o sub-ittero

Molti pazienti con calcoli alla cistifellea non presentano tuttavia alcun sintomo: in questo caso si parla di “calcoli silenti”, che non interferiscono con la funzionalità della cistifellea, del fegato o del pancreas. Una complicanza particolarmente temibile è rappresentata dalla pancreatite acuta, legata alla migrazione di un calcolo lungo il coledoco.

2.3) Diagnosi

L’ecografia rappresenta l’esame principe per la diagnosi di calcolosi della colecisti. In alcuni casi può essere necessario un approfondimento diagnostico con un esame TC.

2.4) Intervento chirurgico

Da un punto di vista generale la colecistectomia, ossia la rimozione chirurgica della colecisti, è riservata solo ai pazienti che lamentano sintomi a causa della presenza di calcoli.
L’intervento di rimozione della cistifellea non crea particolari problemi funzionali non essendo questa un organo essenziale.
L’intervento chirurgico consiste nell’isolare il dotto cistico e l’arteria cistica e sezionarli. Successivamente si separa la colecisti dal fegato e la si rimuove completamente. La procedura è eseguita in anestesia generale. Nella stragrande maggioranza dei casi (più del 90%) l’intervento viene eseguito in laparoscopia, ovvero con degli accessi di pochi mm ed una telecamera, che permette di vedere. Le incisioni laparoscopiche non coinvolgono i muscoli addominali, quindi il dolore postoperatorio e le complicazioni sono inferiori a quelle degli interventi chirurgici a cielo aperto, durante i quali vengono praticate incisioni anche di 15, 20 centimetri sull’addome.
In alcuni casi l’approccio laparoscopico non è possibile per cui si ricorre ad un’incisone più ampia detta laparotomica.

3) Colecistite acuta

La colecistite acuta è la complicanza più comune della colelitiasi. Infatti, ≥ 95% dei pazienti con colecistite acuta ha una colelitiasi. Quando un calcolo si incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in modo persistente, si determina un'infiammazione acuta. La stasi biliare determina il rilascio di enzimi infiammatori. La mucosa danneggiata secerne una maggiore quantità di liquidi nella colecisti, più di quanti ne assorba. La distensione che ne risulta determina la liberazione di mediatori dell'infiammazione (p. es., prostaglandine), peggiorando il danno della mucosa e causando ischemia, che perpetua la flogosi. L'infezione batterica può sovrapporsi. Il circolo vizioso della secrezione di liquidi e l'infiammazione, se non controllate, portano a necrosi e perforazione. La colecistite alitiasica è l'infiammazione della colecisti in assenza di calcoli biliari. Essa rappresenta il 5-10% delle colecistectomie eseguite per colecistite acuta.

3.1) Sintomi

La maggior parte dei pazienti ha avuto attacchi precedenti di colica biliare o di colecistite acuta. Il dolore della colecistite ha una qualità e una localizzazione simili a quelle della colica biliare, ma con una maggiore durata (ossia, > 6 h) e una maggiore gravità. Il vomito è frequente, come anche la dolorabilità in ipocondrio destro ( la zona al di sotto dell’arcata costale dx). Entro poche ore, il segno di Murphy diventa positivo (la profonda inspirazione esacerba il dolore durante la palpazione del punto cistico all'ipocondrio destro e blocca l'inspirazione) insieme con la reazione di difesa involontaria dei muscoli addominali del quadrante superiore destro. La febbre, in genere lieve, è frequente.

3.2) Terapia

Il trattamento di scelta della colecistite acuta è rappresentata dall’intervento chirurgico. La colecistectomia precoce è generalmente preferita, possibilmente durante le prime 24-48 h quando la diagnosi è chiara e i pazienti sono a basso rischio chirurgico. I pazienti sono anziani o diabetici e sono quindi a maggior rischio di complicanze infettive. I pazienti sono affetti da empiema, gangrena, perforazione, o colecistite alitiasica. La chirurgia può essere ritardata quando i pazienti hanno un sottostante disturbo cronico grave (p. es., malattia cardiopolmonare), che aumenta i rischi chirurgici. In tali pazienti, la colecistectomia viene differita fino a quando la terapia medica stabilizza le comorbilità o fino a quando si risolve il quadro acuto di colecistite. Se la colecistite si risolve, la colecistectomia può essere eseguita dopo ≥ 6 settimane. L'atto chirurgico differito comporta comunque il rischio di ricorrenti complicanze biliari.

4) Tumore della colecisti

La neoplasie della colecisti posso essere benigni o maligni. Sono lesioni molto rare. Le neoplasie maligne necessitano sempre di intervento chirurgico. Questo sarà più o meno demolitivo a secondo dello stadio della neoplasia stessa. Le neoplasie benigne sono i polipi e si riscontrano in circa il 5% della popolazione sottoposta ad ecografia. I polipi della colecisti di piccole dimensioni sono reperti incidentali che non richiedono trattamento