Tumore del colon e del retto

1) Brevi cenni anatomici sul colon e sul retto

Il colon è un organo cavo addominale, lungo circa un metro e mezzo, che inizia dalla valvola ileo-cecale, tratto terminale dell'intestino tenue, e termina con il retto ed il canale anale. È formato da diverse parti: cieco, colon ascendente, colon trasverso, colon discendente e sigma. La parete del colon è formata, dall'interno all'esterno, da più strati: la mucosa, la sottomucosa, la muscolare e la sierosa.
La mucosa è formata essenzialmente da due tipi di cellule:

- epiteliali, di forma cilindrica, che hanno la funzione di riassorbire acqua e sali che presentano, sulla loro superficie esterna, quella che guarda verso il lume (il canale attraverso cui passano i nutrienti e le feci), una serie di invaginazioni, dette cripte, che hanno lo scopo di aumentare la superficie assorbente;

- caliciformi mucipare, che hanno la funzione di secernere una sostanza mucosa e viscida nel lume, così da lubrificare lo stesso e facilitare il transito delle feci.

La sottomucosa si trova immediatamente sotto la mucosa ed è molto ricca di strutture vascolari, linfatiche e di fibre nervose che regolano la peristalsi (movimenti intestinali propulsivi che favoriscono la progressione delle feci verso il retto).

La muscolare è formata da due strati di muscolatura: uno più interno, ad andamento trasversale, ed uno più esterno, ad andamento longitudinale. Esse conferiscono al viscere un caratteristico aspetto sacculato.

La sierosa, chiamata anche peritoneo, costituisce invece un rivestimento esterno globale di tutto il colon ed anche di tutti gli altri organi e visceri addominali.

2) Generalità ed epidemiologia

Il tumore del colon-retto rappresenta in Italia per incidenza la terza neoplasia negli uomini (preceduto dai tumori del polmone e della prostata) e la seconda nelle donne (dopo il tumore della mammella), con oltre 43.000 nuove diagnosi nel 2020 e una sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi del 65% negli uomini e del 66% nelle donne. Questa neoplasia è dovuta alla proliferazione delle cellule che rivestono lo strato più interno (mucosa) del grosso intestino e nella maggior parte dei casi avviene mediante la sequenza “adenoma-carcinoma”, ovvero un processo che determina negli anni la progressione del polipo benigno (adenoma) sino al tumore maligno (adenocarcinoma) attraverso una sequenza di mutazioni dei geni delle cellule della mucosa. Se da un lato tale modalità di progressione rende le lesioni precancerose e quelle neoplastiche in fase iniziale pressoché asintomatiche, dall’altro i programmi di prevenzione e screening offrono la possibilità di una diagnosi precoce, di un trattamento meno invasivo e di una prognosi migliore.

3) Fattori di rischio

- Età: il rischio di tumore del colon-retto aumenta con l’età e nella popolazione generale l’aumento di questo rischio è individuato a partire dai 50 anni; da questa “soglia” di età sono infatti raccomandate le strategie di screening.

- Familiarità ed ereditarietà: il rischio aumenta in caso di familiari che abbiano avuto la malattia, soprattutto se questi sono di primo o secondo grado (genitori, fratelli); il 20% circa dei pazienti ha un familiare di primo o secondo grado affetto dalla malattia. Vi sono inoltre forme sindromiche di cancro colorettale ereditario su poliposi (poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Peutz-Jeghers) e non su poliposi (sindrome di Lynch o cancro ereditario non poliposico, sindrome a trasmissione autosomica dominante causata da mutazioni dei geni che regolano il sistema di riparazione del DNA e che rappresenta l’1-3% dei tumori colorettali).

- Anamnesi personale: il rischio di cancro colorettale aumenta nei pazienti già sottoposti in passato a trattamenti endoscopici o chirurgici per un polipo o un tumore e nei pazienti affetti da malattia infiammatoria cronica intestinale (rettocolite ulcerosa e malattia di Crohn).

- Dieta e stile di vita: una dieta ricca di carne rossa, grassi animali, insaccati e zuccheri raffinati è associata a un aumentato rischio di sviluppare il cancro colorettale, al contrario una dieta a basso tenore di grassi saturi, ricca di fibre (frutta e verdure) e zuccheri non raffinati esercita un ruolo protettivo. Il fumo, il forte consumo di alcol e la sedentarietà aumentano il rischio di tumore colorettale, così come l’obesità, soprattutto la forma grave e nei soggetti di sesso maschile.

4) Manifestazioni cliniche

Se il tumore del colon-retto tende a essere paucisintomatico nelle fasi iniziali (da cui l’importanza dei programmi di screening), particolare attenzione deve essere posta ai seguenti disturbi:
- presenza di sangue nelle feci durante o dopo le evacuazioni;
- modificazioni dell’alvo, ovvero delle abitudini intestinali, quali stipsi ingravescente o diarrea protratta e modificazione della consistenza fecale;
- dolore e gonfiore addominale;
- anemia, per lo più sideropenica (carenza di ferro) da perdita cronica, astenia e calo ponderale.

La valutazione clinica eseguita dal medico consiste nell’esame obiettivo dell’addome e nell’esplorazione rettale.

Oltre ai programmi di screening, che in genere prevedono la periodica esecuzione del test di laboratorio per la ricerca del sangue occulto nelle feci nella popolazione dai 50 ai 70 anni, la colonscopia rappresenta l’esame diagnostico di scelta (gold standard), da eseguirsi non solo in caso di positività del suddetto test ma anche nei pazienti che presentino i sintomi e segni sopra riportati.

5) Diagnosi

La colonscopia infatti ha la migliore accuratezza diagnostica nello studio del grosso intestino, permette di valutare in toto il colon e il retto, di eseguire il campionamento bioptico e la marcatura di eventuali neoplasie nonché di diagnosticare e asportare le lesioni precancerose. Una alternativa alla colonscopia è rappresentata dalla colonscopia virtuale o colon-TC, esame radiologico che utilizza le radiazioni ionizzanti della tomografia assiale computerizzata, TC (e pertanto non indicato come metodica di screening) e mediante un software dedicato consente la ricostruzione digitale della superficie mucosale del grosso intestino; tale esame, pur non consentendo di eseguire biopsie o asportare polipi, trova indicazione nei pazienti per i quali la colonscopia risulti controindicata, ad esempio in presenza di tumori stenosanti che non consentano la progressione del colonscopio.

Una volta diagnosticato un tumore del colon-retto è indicato eseguire esami di laboratorio, comprensivi dei cosiddetti markers tumorali (CEA) e procedere agli esami di stadiazione, mirati alla valutazione della eventuale diffusione locale e a distanza della malattia. Questi esami sono rappresentati da:

- TC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto: è utilizzata per escludere la presenza di metastasi linfonodali e a organi a distanza quali fegato e polmoni;

- Risonanza magnetica nucleare (RM): è un esame che non utilizza radiazioni ionizzanti ed è fondamentale nella stadiazione locale del cancro del retto in quanto fornisce importanti informazioni circa le dimensioni del tumore, la profondità di invasione nella parete rettale e nel mesoretto (tessuto adiposo intorno al retto contenente i vasi sanguigni e linfatici e i linfonodi) sino alla fascia mesorettale, la presenza o meno di infiltrazione delle strutture adiacenti (apparato genito-urinario, muscoli del pavimento pelvico, osso sacro);

- ecografia ed ecoendoscopia transrettale: si tratta di una metodica che utilizza gli ultrasuoni i quali consentono in maniera precisa di valutare la profondità di invasione della lesione nella parete intestinale e i linfonodi limitrofi ed è pertanto molto utile nelle forme più precoci e confinate nella parete stessa.

Una corretta stadiazione consente di definire per ogni paziente il percorso terapeutico più appropriato che, previa valutazione multidisciplinare, potrà avvalersi della chirurgia, della chemioterapia e della radioterapia. I pazienti affetti da tumore colorettale afferiscono all’UO attraverso accesso ambulatoriale diretto mediante percorsi dedicati a cui segue la presa in carico per la programmazione e l’esecuzione delle indagini di stadiazione e preoperatorie (ad esempio la valutazione anestesiologica).

6) Terapia

Le indicazioni e i percorsi terapeutici dei pazienti vengono discussi e delineati mediante collaborazione continuativa ed integrata mediante valutazione multidisciplinare che vede coinvolti chirurghi, endoscopisti, anatomo-patologi, radiologi, oncologi e radioterapisti afferenti all’ASL Romagna e all’IRST-IRCSS di Meldola.

6.1) Chirurgia
La chirurgia rappresenta la terapia di scelta nei tumori del colon in fase iniziale e non suscettibili di trattamento endoscopico, nei tumori avanzati del colon e nella maggior parte dei tumori del retto. La chemioterapia e la radioterapia rivestono un ruolo altrettanto importante nell’ambito del trattamento multimodale del cancro colorettale. I pazienti candidati a intervento chirurgico vengono avviati, nella maggior parte dei casi, a un percorso di preabilitazione secondo i protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) al fine di minimizzare l’impatto della chirurgia e ottimizzare il recupero postoperatorio e la ripresa delle abituali attività.

L’intervento chirurgico consiste nella asportazione del segmento di intestino interessato dalla neoplasia insieme ai linfonodi regionali, che costituiscono la prima sede di diffusione della malattia una volta superata la parete intestinale; la successiva parte ricostruttiva dell’intervento è rappresentata dal ripristino della continuità intestinale mediante la sutura (anastomosi) tra i due segmenti. Per eseguire gli interventi chirurgici, nella maggior parte dei casi vengono utilizzate le più avanzate tecniche di chirurgia mininvasiva, laparoscopica (con tecnologia 4K e 3D) e robotica, con l’integrazione dell’angiografia a fluorescenza che permette di valutare in corso di intervento la perfusione dei tessuti mediante l’iniezione endovenosa di un colorante vitale (verde di indocianina, ICG) e l’utilizzo di una telecamera dotata di luce con lunghezza d’onda vicina all’infrarosso (near infrared, NIR).

In alcuni casi viene eseguita una derivazione intestinale (ileostomia o colostomia) che può essere temporanea, a protezione della anastomosi come nei pazienti sottoposti a radioterapia preoperatoria, o definitiva nei casi in cui non trovi indicazione il confezionamento dell’anastomosi. Nei pazienti in cui si preveda il confezionamento di ileostomia o colostomia, nel periodo pre- e postoperatorio viene eseguita da parte di personale infermieristico enterostomista dedicato l’attività di counseling, stoma-siting e gestione della stomia e dei presidi specifici con la predisposizione del relativo piano terapeutico.

6.2) Chemioterapia
La chemioterapia riveste un ruolo fondamentale nella prevenzione delle recidive di malattia dopo l’intervento chirurgico (finalità adiuvante), prima dell’intervento chirurgico (finalità neoadiuvante) con lo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e nei pazienti con malattia avanzata e metastatica.

6.3) Radioterapia

La radioterapia, in associazione o meno con la chemioterapia, da oltre 20 anni rappresenta il trattamento iniziale nei pazienti affetti da neoplasia del retto localmente avanzata e ha l’obiettivo di ridurre le dimensioni del tumore diminuendo il rischio di recidiva locale e consentendo l’esecuzione di un maggior numero di interventi conservativi della funzione sfinteriale e della continenza. La radioterapia trova indicazione anche a scopo palliativo nei pazienti sintomatici (ostruzione, sanguinamento) nei quali non sia possibile il trattamento a intento radicale.