Tumore dello Stomaco

La chirurgia rappresenta il cuore del trattamento per la maggior parte dei casi di tumore allo stomaco. Negli ultimi anni sono state perfezionate le tecniche chirurgiche e sia la gastro-resezione che la gastrectomia totale possono essere eseguite con tecnica mini-invasiva.

Gastrectomia laparoscopica

1) Brevi cenni anatomici sullo stomaco

Lo stomaco è un organo localizzato nella parte superiore dell'addome. Può essere considerato un allargamento del tubo digerente connesso cranialmente all'esofago, dal quale riceve il cibo attraverso una struttura denominata sfintere esofageo inferiore e  distalmente all'intestino tenue, da cui è separato da una valvola muscolare chiamata piloro. Lungo circa 25-28 cm e largo 10-12 cm, è una struttura elastica che può variare in forma e in dimensioni a seconda del cibo presente al suo interno. Ciò è reso possibile dalle pliche ripiegate che ne compongono la parete: la loro distensione ne estende la superficie, conferendo allo stomaco una capacità di 1000-1500 ml.

La parete dello stomaco è formata da tre strati: la mucosa gastrica, la tonaca muscolare e la tonaca sierosa.

La mucosa gastrica è lo strato più interno, secerne i succhi gastrici e crea l'ambiente acido tipico dello stomaco, producendo allo stesso tempo il muco che permette allo stomaco di proteggersi dalla digestione. Può essere a sua volta divisa in tre strati: la mucosa (l'epitelio che riveste la parete interna dello stomaco), la muscolaris mucosae (uno strato poco denso di fibre muscolari lisce) e la sottomucosa (un tessuto connettivo intrecciato con il sistema nervoso enterico).

Seguono, verso l'esterno, uno strato di muscoli che contraendosi permette il rimescolamento del cibo (la tonaca muscolare) e lo strato più esterno di rivestimento (la tonaca sierosa), che avvolge completamente l'organo.

Le caratteristiche di questi strati varia a seconda della zona dello stomaco presa in considerazione. L'organo può essere infatti diviso in più parti: il fondo (la parte superiore), il corpo (la parte centrale che funge da serbatoio per il cibo deglutito), l'antro cardiale e l'antro pilorico (che corrispondono, rispettivamente, alla zona vicina alla valvola cardiale e a quella vicina allo sfintere piloro). Il canale attraverso cui l'esofago si congiunge allo stomaco è detto cardias, mentre l'orifizio che mette in comunicazione stomaco e duodeno è detto piloro. La zona superiore prende il nome di piccola curvatura dello stomaco, mentre quella inferiore è detta grande curvatura dello stomaco.

Nella tonaca mucosa del fondo e del corpo sono presenti le ghiandole che producono i succhi gastrici, mentre le ghiandole prepiloriche producono la maggior parte del muco che protegge la parete gastrica dalla digestione. Lo strato circolare della tonaca muscolare è in continuità con quello dell'esofago, ma è assente nel fondo. Il suo spessore aumenta invece nell'antro pilorico. Lo strato obliquo, invece, è chiaramente presente nel fondo e nella piccola curvatura, ma sparisce proseguendo verso l'antro pilorico.

 

2) Tumore maligno dello stomaco

In oltre il 90% dei casi il tumore ha origine dalla mucosa gastrica e prende il nome di adenocarcinoma. Esistono, comunque, altre tipologie neoplastiche che possono svilupparsi da altre componenti cellulari della parete dello stomaco. Tra questi vi sono:

-          Tumori stromali gastrointestinali (GIST)

-          Sarcomi

-          Linfomi

-          Carcinoidi

Il rischio di sviluppare un adenocarcinoma gastrico è legato a molteplici fattori. L’Helicobacter pylori, un batterio che può colonizzare lo stomaco, costituisce un comune elemento favorente la genesi di questa patologia. Altri fattori di rischio possono comprendere l’alimentazione (diete ricche di amidi, grassi e cibi conservati sott’olio, sotto sale o affumicati e un elevato consumo di alcolici) e il fumo di sigaretta. Infine, la familiarità e la predisposizione genetica possono avere un ruolo determinante nello sviluppo della malattia. La prevenzione si basa sull’eliminazione dei fattori di rischio modificabili (dieta, fumo di sigaretta….), sull’eradicazione dell’Helicobacter pylori e su controlli endoscopici periodici soprattutto nelle forme familiari o nei pazienti già sottoposti a resezione gastrica per patologia benigna (es. ulcera).

 

2.1) Sintomi

I sintomi del tumore allo stomaco possono essere non particolarmente significativi nelle forme più precoci, simulando una semplice gastrite o una malattia da reflusso gastroesofageo. Nelle forme più avanzate la sintomatologia può includere incapacità ad alimentarsi, dolore addominale, vomito, stanchezza, dimagramento significativo in un limitato intervallo di tempo.

 

2.2) Diagnosi

La diagnosi di tumore dello stomaco viene eseguita con esofagastroduodenoscopia. Durante questo esame, che, con un endoscopio flessibile, permette la visione diretta della prima parte del tubo digerente, vengono eseguite le biopsie per la caratterizzazione istologica del tumore. Successivamente il paziente viene sottoposto ad ulteriori accertamenti per completare la stadiazione della patologia e definire l’iter più adeguato. Gli esami di routine che devono essere eseguiti a completamento includono:

-          Tomografia Computerizzata (TC): esame radiologico che attraverso ricostruzioni computerizzate permette la stadiazione del tumore e l’individuazione del coinvolgimento di altri organi

-          Ecoendoscopia: eseguita con un endoscopio sul quale è inclusa una sonda ecografica, serve per valutare l’interessamento tumorale delle pareti dello stomaco.

-          Risonanza magnetica: è un’indagine di secondo livello che può essere utile nel caso di dubbi clinici a livello addominale, soprattutto nel caso di lesioni sospette del fegato.

-          Tomografia a emissione di positroni (PET): utile nell’individuare le metastasi a distanza attraverso l’utilizzo di glucosio radioattivo.

-          Laparoscopia esplorativa: esplorazione chirurgica mininvasiva dell’addome per escludere la diffusione del tumore al di fuori dell’organo di origine.

 

2.3) Terapia

Nel nostro centro tutti i casi di tumore dello stomaco vengono discussi al meeting multidisciplinare Upper GI che comprende, oltre a noi chirurghi, gli oncologi, i radiologi, gli anatomopatologi e i gastroenterologi/endoscopisti. Questo permette un approccio multimodale alla malattia che garantisce il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato per ogni singolo paziente.

 

2.3.1) Trattamento endoscopico

Il trattamento endoscopico è riservato ai primissimi stadi di malattia e consiste nell’asportazione della massa tumorale fino allo strato di parete gastrica coinvolta. Viene eseguita con un endoscopio sul quale sono montati strumenti particolari adatti alla resezione.

 

2.3.2) Terapia chirurgica

Gli interventi chirurgici per il trattamento dell’adenocarcinoma dello stomaco comprendono la rimozione totale (gastrectomia totale) o parziale (gastrectomia sub-totale) dell’organo. Possono essere eseguiti con tecnica mininvasiva (robotica o laparoscopica) o con tecnica aperta (laparotomica).

La gastrectomia subtotale è indicata per i tumori della porzione media-inferiore dello stomaco e comprende l’asportazione dei 2/3 inferiori dello stomaco. Questa prevede il ripristino della continuità intestinale con la riconnessione chirurgica dell’intestino tenue con lo stomaco rimanente.

La gastrectomia totale è invece indicata per i tumori della prima parte dello stomaco. In questo caso la continuità intestinale è ripristinata unendo l’intestino tenue direttamente all’esofago.

Nell’adenocarcinoma gastrico, la linfoadenectomia (l’asportazione dei linfonodi regionali) è parte integrante del trattamento chirurgico e permette la corretta stadiazione patologica della malattia.

Nei casi di tumore dello stomaco esteso potrebbero essere asportati anche altri organi coinvolti, quali, parte dell’esofago, la milza, parte del pancreas e del colon. Per i tumori stromali gastrointestinali la terapia chirurgica può essere costituita dalla sola resezione gastrica atipica attraverso la quale si asporta solo la parte di parete interessata dal tumore.

 

2.3.3) Trattamento chemioterapico e radioterapico

Nel tumore dello stomaco può essere indicata una chemioterapia in relazione allo stadio di malattia. Questa può essere eseguita prima della chirurgia (o neoadiuvante) e/o dopo la chirurgia (adiuvante). Generalmente, la chemioterapia è indicata prima dell’intervento nei tumori gastrici avanzati con il fine di indurre una regressione della malattia e favorire la radicalità chirurgica. In altri casi, la chemioterapia può essere postoperatoria (adiuvante) per ridurre la probabilità di recidiva di malattia nei casi a rischio. Quando non è possibile procedere all’intervento chirurgico la chemioterapia può rappresentare l’unico trattamento. Talvolta alla chemioterapia, può essere associata la radioterapia.

 

I NOSTRI SPECIALISTI

Prof. Giorgio Ercolani

Direttore di Unità Operativa

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