I tumori del fegato sono sia benigni che maligni. La chirurgia dei tumori del fegato è rappresentata dalla resezione epatica. Tale intervento può essere eseguito sia con approccio mini-invasivo (laparoscopico o robotico) sia con approccio standard. La scelta dipende da vari fattori clinici.
1) Brevi cenni anatomici sul fegato
Il fegato è un organo impari situato nella regione addominale denominata ipocondrio destro. I vasi a cui è connesso, i suoi sistemi di fissità (detti legamenti triangolari di destra e di sinistra) ed il legamento falciforme contribuiscono alla stabilità del fegato al suo mantenimento nella sede anatomica.
L’ilo epatico (o peduncolo epatico) contiene le principali strutture vascolari del fegato:
- l’arteria epatica, che origina dal tripode celiaco, a sua volta ramo dell’aorta;
- la vena porta, che origina dalla confluenza della vena splenica (che proviene dalla milza) e della vena mesenterica superiore (che proviene dall’intestino);
- la via biliare, che origina dai canalicoli biliari che sono dentro al fegato e porta la bile prodotta dal fegato all’intestino.
Il deflusso vascolare è dato dalle tre vene sovra-epatiche principali (destra, mediana e sinistra) che sboccano a livello della vena cava inferiore.
Gli americani Goldsmith e Woodburne ed il francese Couinaud hanno diviso il fegato dal punto di vista funzionale in basa sulla distribuzione dei vasi al suo interno. Il fegato viene diviso in due parti; il fegato destro e sinistro e suddiviso a sua volta in 8 segmenti che rappresentano unità anatomico-funzionale indipendenti per quello che riguarda sia l’apporto arterioso e venoso, sia per il deflusso venoso.
L'emifegato sinistro è formato dai segmenti 2°, 3° e 4° mentre l’emifegato destro è formato dai segmenti 5°, 6°, 7° ed 8°. Il segmento 1 o lobo caudato si trova anteriormente alla cava e per la particolare vascolarizzazione è considerato un lobo indipendente.
La colecisti è localizzata a livello propria fossetta nel margine inferiore dell'emifegato di destra in corrispondenza del segmento 5°.
Le funzioni del fegato sono molteplici;
- Funzione metabolica: metabolismo di tutte le principali sostanze assunte con la dieta (carboidrati, lipidi, proteine e vitamine) col ruolo di sintesi o deposito soprattutto di del glicogeno. Sintesi dei fattori della coagulazione, le proteine di trasporto e le proteine di fase acuta prodotte in corso di infezioni. Inoltre, a livello epatico vengono smaltite molte sostanze tossiche di origine endogena ed esogena.
- Funzione immunitaria: le cellule di Kupffer sono in grado di depurare il sangue da potenziali agenti patogeni circolanti;
- Produzione e secrezione della bile: la bile prodotta dal fegato svolge essenzialmente due funzioni: a) digestione/assorbimento dei grassi e di tutte le sostanze lipofiliche, come alcune vitamine b) mezzo di escrezione delle sostanze di scarto metabolizzate nel fegato ed eliminate tramite l’intestino.
2) Tumori del fegato
I tumori del fegato sono molteplici, ciascuno dei quali richiede uno specifico approccio terapeutico. Si dividono in tumori primitivi a partenza degli epatociti detti Carcinoma Epatocellulare (HCC), tumori primitivi a partenza delle vie biliari, tumori secondari o metastatici e tumori benigni. Globalmente, il tumore al fegato rappresenta la terza causa principale di morte per cause oncologiche, dopo il cancro al polmone e allo stomaco.
2.1) Tumori benigni
I tumori benigni del fegato, rappresentati dagli Angiomi, gli Adenomi, l’Iperplasia nodulare focale e le Cisti epatiche. Queste patologie sono infrequenti, ma in casi particolari possono necessitare di un trattamento chirurgico legato alle possibili complicanze che essi possono causare. Link qui per maggiori informazioni.
2.2) Tumori maligni
I tumori maligni del fegato sono rappresentati dall'epatocarcinoma, dal colangiocarcinoma e dalle metastasi epatiche.
2.2.1) Carcinoma Epatocellulare
I tumori maligni primitivi del fegato definiti Carcinoma Epatocellulare o Epatocarcinoma (HCC) hanno una incidenza in Italia di circa 13.000 nuovi casi all'anno, con un rapporto maschio/femmina di 2:1 (dati Registro Nazionale Tumori 2020).
Oltre il 70% dei casi di tumori primitivi del fegato è riconducibile a fattori di rischio noti, quali l’infezione da virus dell’epatite C (HCV) e da virus dell’epatite B (HBV) che possono sfociare in un quadro di cirrosi epatica. Nei paesi occidentali inoltre, una delle cause principali dello sviluppo della cirrosi epatica è legato all’abuso di alcool, l'obesità, la steatoepatite non alcolica. Altri fattori di rischio con minore incidenza solo le aflatossine assunte con l’alimentazione, l'emocromatosi, deficit di alfa-1-antitripsina ed anche il fumo di tabacco.
Link qui per maggiori informazioni.
2.2.2) Colangiocarcinoma
Il carcinoma delle vie biliari è un gruppo eterogeneo di tumori altamente maligni comprendente il colangiocarcinoma intraepatico (iCCA), extraepatico peri-ilare o tumore di Klatskin (pCCA), extraepatico distale (dCCA) e il tumore della colecisti. L'incidenza annua è di circa 5.400 con una lieve prevalenza nel sesso femminile (dati Registro Nazionale Tumori 2020).
I principali fattori di rischio sono la presenza di calcoli biliari e l'infiammazione cronica dei dotti biliari (colangiti croniche). Altri fattori di rischi possono essere le malattie infiammatorie croniche dell’intestino, l’obesità, il fumo e l’esposizione a vari agenti ambientali (diossine, nitrosamine, radon e asbesto). Link per scaricare le linee guida italiane per la diagnosi e stadiazione dei tumori delle vie biliari.
2.2.3) Metastasi epatiche
I tumori metastatici epatici rappresentano la maggior parte dei tumori epatici e sono dovuti dalla proliferazione di cellule maligne originate da tumori primitivi di altri organi. Si definiscono sincrone quando sono presenti alla diagnosi del tumore primitivo, mentre si definiscono metacrone quando si presentano a distanza di tempo. La principale causa di metastasi epatiche è il tumore del colon-retto, il quale già si presenta nel 25% dei casi con lesioni secondarie epatiche ed un ulteriore 35% dei pazienti le svilupperà nel corso della malattia. Altre principali origini di metastasi epatiche possono essere i tumori gastrici, pancreatici, della mammella, oltre ai tumori neuroendocrini (NET) e ad origine stromale (GIST).
2.3) Sintomi
L'alto tasso di mortalità di questi tumori è legato al fatto che la diagnosi avviene spesso non nelle fasi iniziali e la presenza di sintomatologia è tardiva o con sintomi aspecifici.
I sintomi più frequenti del tumore al fegato sono:
- il calo ponderale,
- astenia,
- la sensazione di peso addominale,
- il dolore addominale e l’anoressia.
- l’epatomegalia,
- l’ascite,
- l’ittero,
- feci chiare o acoliche,
- urine ipercromiche,
- prurito,
- gli edemi declivi
- la febbre.
La rottura del tumore è un evento raro e si manifesta con il quadro clinico dell’anemia acuta o dello shock emorragico associato a peritonite.
2.4) Diagnosi
Esami di laboratorio
Spesso le prime avvisaglie di una problematica epatica si possono riscontrare già con un controllo degli esami ematici di routine.
Le alterazioni più frequenti possono essere:
- rialzo delle transaminasi (ALT/AST)
- rialzo degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e GGT)
- iperbilirubinemia principalmente diretta
- anemizzazione
- rialzo dei marker tumorali specifici: alfa-fetoproteina per l'epatocarcinoma, Ca 19.9 per i tumori delle vie biliari, CEA per metastasi da colon retto.
Esami Strumentali
Ecografia addome senza e con mezzo di contrasto
Indagine di primo livello che ci permette di identificare lesioni solide a livello del parenchima epatico. L'aggiunta del mezzo di contrasto (CEUS) e delle caratteristiche di wash-in e wash-out delle lesioni permette una caratterizzazione del natura del nodulo. Inoltre l'ecografia permette di identificare eventuali dilatazioni delle vie biliari intra ed extra epatiche o la presenza di noduli murali della parete della colecisti.
TC addome con mezzo di contrasto
Indagine di secondo livello fondamentale per la caratterizzazione di un nodulo epatico. Nel caso dell'HCC i noduli si presentano con un incremento del segnale, o enhancement, della lesione in fase arteriosa (ipervascolartizzazione arteriosa o wash-in), seguita da una riduzione rapida del segnale in fase venosa e tardiva (wash-out). Per quanto riguarda i iCCA si presentano tipicamente come una massa ipodensa a margini irregolari che presenta un enhancement periferico in fase arteriosa con progressivo enhancement centripeto nelle fasi tardive. I pCCA e i dCCA si presentano tipicamente con un ispessimento concentrico della parete del dotto biliare con stenosi del lume e dilatazione a monte e possibile caratterizzazione mass forming. Le metastasi epatiche si presentano come lesioni a margini definiti ipocaptanti il mezzo di contrasto.
Risonanza magnetica con mezzo di contrasto epatospecifico
Indagine di secondo livello che a tutt'oggi viene considerata la metodica con maggiore sensibilità nella diagnosi e caratterizzazione dei noduli di piccole dimensioni (1-2 cm).
Colangio-RM
Indagine utile nella classificazione dei tumori pCCA. L'immagine permette di identificare la localizzazione che secondo la classificazione di Bismuth si dividono in
Tipo 1: Tumore che origina dal dotto epatico comune e che arriva alla biforcazione biliare senza occluderla
Nei dCCA ci permette di identificare il tumore a livello della via biliare principale e localizzarlo in prossimale, medio e distale.
Colangiografia percutanea transepatica (PTC)
Indagine contrastografica eseguita mediante la puntura percutanea delle vie biliari con iniezione di mezzo di contrasto. Utile per meglio caratterizzare la localizzazione dei pCCA e dCCA. Inoltre permette il posizionamento di drenaggi tras-epatici nelle vie biliari come trattamento dell'iperbilirubinemia.
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) ed ecoendoscopia
Indagine contrastografica eseguita mediante l'incanulazione endoscopica della via biliare principale. Ha le stesse indicazioni della colangiografia percutanea e permette inoltre il posizionamento di stent nella via biliare principale stenotica per il trattamento dell'iperbilirubinemia. L'ecoendoscopia ci permette inoltre di identificare eventuali infiltrazioni delle lesioni delle via biliare. Durante queste procedure posso inoltre essere eseguite brushing o biopsie delle lesioni.
TC-PET
Utile nella stadiazione della malattia con identificazione di eventuali lesioni ripetitive extraepatiche ipermetabliche.
Biospia
Si esegue nel caso di dubbio diagnostico o per diagnosi definitiva. Si procede alla biopsia epatica percutanea nel caso di lesioni solide intraepatiche o endoscopica nelle lesioni della via biliare principale o peri-ilare.
2.4) Terapia
Il trattamento chirurgico, sia dei tumori primitivi che delle metastasi epatiche, è quello che garantisce il miglior tasso di sopravvivenza a lungo termine dei pazienti.L'obiettivo della radicalità oncologica si scontra con due principali problematiche: la prima è la esigenza di dover effettuare ampie asportazioni di parenchima epatico, la seconda è la necessità di mantenere una adeguata funzionalità epatica nel post operatorio che si traduce in almeno un residuo di fegato pari al 25% del totale.
2.4.1) Tipi di interventi resettivi:
- resezioni atipiche o “wedge resection”: consistono nella sola asportazione della lesione epatica, mantenendo adeguato margine di libero da malattia. È eseguito per lesioni singole o multiple generalmente di piccole dimensioni e periferiche.
- Segmentencomia (singola o multipla): asportazione di uno o più segmenti anatomici del fegato comprendente il peduncolo vascolare di riferimento. Indicato per lesioni di dimensioni maggiori.
- Lobectomia ed epatectomie maggiori (destra o sinistra): comprendono l'asportazione completa dell'emifegato destro o sinistro. Indicare per lesioni multiple confinate ad un singolo lobo o emifegato. Nei casi di pCCA è necessaria l'asportazione della via biliare di pertinenza e parte della via biliare principale con conseguente ricostruzione mediante anastomosi epatico digiunale. Inoltre è mandatorio l'asportazione del 1° segmento in blocco ed estesa linfoadenectomia per il rischio di infiltrazione neoplastica. In caso di asportazione dell'emifegato destro è opportuna una adeguata valutazione accurata del “future liver remnant” che deve essere non inferiore al 25% del totale per evitare i rischi di insufficienza epatica post operatoria.
Nel caso di tumori avanzati, che interessano ampie porzioni di parenchima epatico difficilmente aggredibili chirurgicamente in prima istanza o che espongono il paziente ad elevati rischi di insufficienza epatica post operatoria, si possono attuare diverse strategie:
- chemioterapia neoadiuvante di downstaging: indicata in paziente con metastasi epatiche multiple o di grandi dimensioni e nei colangiocarcinomi avanzati, per ridurre il volume delle tumore prima dell’intervento.
- embolizzazione portale: è una tecnica di chiusura del ramo della vena porta della parte di fegato che dovrà essere asportato; tecnica utilizzata per incrementare la quantità di fegato residuo inducendone l’ipertrofia del fegato futuro residuo.
- two stage hepatectomy (TSH): è una procedura riservata ai casi con metastasi multiple bi-lobari non resecabili al momento della diagnosi. Consiste in un duplice intervento: nel corso del primo intervento si procede alla bonifica, mediante metastasectomie, di un lobo epatico e alla legatura del ramo portale destinato al lobo che verrà resecato. Il risultato è un’ipertrofia del lobo epatico previsto da conservare e l’ipotrofia del controlaterale. Nel secondo intervento si eseguirà la resezione dell’emifegato ipotrofico.
- ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): è una procedura di chirurgia in due tempi che prevede durante il primo intervento, oltre alla legatura della vena porta anche la transezione parziale del fegato per stimolare una maggiore e più rapida ipertrofia compensatoria del fegato che si prevede di mantenere. Durante il secondo intervento si completerà quindi la resezione epatica prevista. Questa procedura deve essere però indicata a pazienti selezionati.
2.4.2) Trattamenti non chirurgici
Queste metodiche sono indicate per lesioni epatiche primitive o secondarie del fegato non asportabili chirurgicamente o in pazienti con scarse riserve funzionali.
- Embolizzazione e Chemioembolizzzione (TACE): sono procedure radiologiche interventistiche che permettono di chiudere selettivamente i vasi arteriosi afferenti alle lesioni epatiche inducendone la necrosi. Nella chemioembolizzazione oltre alla chiusura selettiva viene iniettato un farmaco chemioterapico per incrementare l'effetto necrotizzante.
- Termo ablazione con Radiofrequenza (RFA) o Microonde (MWA): procedura che può essere eseguita per via percutanea o in corso di intervento chirurgico. Vengono eseguite mediante l'introduzione all'interno del tumore, sotto guida ecografica, di appositi elettrodi che permettono di raggiungere elevate temperature ottenendone la necrosi. Hanno ottimi risultati nelle lesioni sino ai 3 cm di diametro.
- Alcolizzazione (PEI): procedura che può essere eseguita per via percutanea o in corso di intervento chirurgico. Si esegue mediante l'iniezione di alcool al 95° all'interno del nodulo epatico provocandone la necrosi per ischemia tissutale. Dato l'alto tasso di recidiva locale è indicata per noduli sono ai 2 cm.
2.4.3) Trapianto di fegato
Il trapianto di fegato da donatore cadavere o da donatore vivente è uno dei trattamenti di scelta nei pazienti affetti da epatocarcinoma con cirrosi. I criteri di Milano e le sue successive evoluzioni sono alla base delle indicazioni al trapianto di fegato. Al momento sono in corso protocolli di studio anche per trapianto di fegato in pazienti selezionati con colangiocarcinoma e metastasi epatiche multiple da tumore colo-rettale e NET.
La resezione epatica è considerato non solo il trattamento di riferimento, ma anche quello associato alla migliore sopravvivenza sia per i tumori epatici primitivi che per le metastasi epatiche operabili. L'approccio mini-invasivo (laparoscopico o robotico), nella nostra unità operativa, riveste particolare rilevanza, con oltre il 50% dei gli interventi chirurgici eseguiti con questa metodica. Essa permette una più rapida ripresa del paziente, miglior controllo del dolore post operatorio e minori tempi di degenza ospedaliera, mantenendo inalterata l'efficacia oncologica. La tecnica tradizionale è riservata ad interventi ad alta complessità (epatectomie maggiori, resezioni epatiche in due tempi, ALPPS) o la resezione dei grossi vasi (es.: vena porta, vena cava). Affinché il trattamento dei tumori epatici sia il più efficace e corretto, ogni paziente è inserito in un percorso multidisciplinare con all'interno numerosi specialisti (chirurgo, gastroenterologo, oncologo, radiologo, radioterapista ed anatomopatologo) che, attraverso meeting settimanali, pianificano la strategia personalizzata per ognuno di essi.