La proctologia e' la branca medica super specialistica che studia la fisiologia, le patologie e le funzio-ni del retto e dell'ano, e quindi studia tutte le funzioni a carico di questi organi ma soprattutto le relative patologie quali emorroidi, ragadi, tumore del retto, colite, morbo di Chron, fistole, condilomi.
1) EMORROIDI
Le emorroidi sono cuscinetti venosi che abbiamo tutti a cavallo dell'orifizio anale e che concorrono al mantenimento della sua continenza.
1.1) Classificazione e tipi
Esistono quattro gradi di gravità della malattia emorroidaria: dal primo grado che è il più lieve, dove c’è solo un aumento della congestione emorroidaria interna, al quarto grado, che presenta un prolasso non riducibile con una forte infiammazione e sanguinamento. Le emorroidi posso essere esterne ed interne. Una differenza importante tra i due tipi di emorroidi è la sensibilità dolorifica, dovuta proprio alla diversa sensibilità di rivesti-mento; la sensibilità dolorifica è infatti assente per le emorroidi interne, mentre è spiccata per quelle esterne. La malattia emorroidaria è invece caratterizzata dal prolasso delle stesse, cioè le vene si ipertrofizzano, si gonfiano, e cominciano a fuoriuscire. In questo caso si avverte dolore
1.2) Fattori di rischio
I fattori predisponenti sono rappresentati: dalla gravidanza, dalla stipsi, dallo stile di vita come l’alimentazione incongrua, obesità, sedentarismo e la tipologia di lavoro (molte ore in posi-zione seduta o in piedi, lo sforzo fisico aumenta il rischio)
1.3) Sintomi
I sintomi sono di due tipi: il sanguinamento ed il dolore. Il sanguinamento può essere copioso con anemizzazione oppure microscopico. Il dolore può essere invece di 3 tipi: dolore della congestione, con una sensazione di peso, di prurito, di bruciore; dolore molto acuto andando in bagno, addirittura insopportabile, che indica che le emorroidi sono complicate da una ragade; attacco acuto di emorroidi, che si ha quando le emorroidi prolassano all'esterno e diventano gonfie, molto dolenti e irriducibili.
1.4) Trattamento
La scelta del trattamento più adeguato è strettamente correlata al grado di gravità della malattia.
Al paziente che si trova in uno stadio iniziale basterà modificare lo stile di vita con:
- alimentazione ricca di fibre (la dieta mediterranea);
- attività fisica quotidiana;
- abbondante assunzione di acqua;
- corretta igiene intima.
Esistono, inoltre, farmaci trofici a base di flavonoidi assunti per bocca e le creme a base di anestetici locali e antiinfiammatori in grado di alleviare i sintomi senza però agire sulle cause relative all’origine del problema.
1.4.1) Chirurgia delle emorroidi
L'intervento chirurgico è riservato ai casi più avanzati III e IV. Ci sono diversi tipi intervento chirurgico:
Emorroidectomia: “Fino agli anni '90 l'intervento praticato è stato l’emorroidectomia (operazione di Milligan-Morgan). Si tratta di una metodica che risolve il problema in maniera radicale asportando i noduli emorroidari, ma presenta un grande handicap: il dolore, sia post-operatorio sia nella convalescenza”.
L' emorroidopessi è un intervento che viene realizzato con cucitrici meccaniche (stapler), che asportano il prolasso e fis-sano le emorroidi all’interno. “Nel 1990 un chirurgo italiano, Antonio Longo, propose un nuovo metodo di cura della malattia che si basa sul riposizionamento delle emorroidi esteriorizzate nel canale anale, nella loro sede normale, nel canale anale, curandone quindi il prolasso, e prende il nome di emorroidopessia”. Il risultato è un vero e proprio lifting del canale anale: rientrati nella sede normale, i cuscinetti emorroidari si sgonfiano e cessano di sanguinare e dare dolore. L'intervento è infinitamente meno doloroso nella convalescenza e minimizza il rischio di recidiva: viene effettuato circa tre centimetri sopra l'orifizio anale, dove non ci sono più fibre del dolore.
Chirurgia mininvasiva (THD)
In casi meno severi in cui prevale il solo sanguinamento, disponiamo di altre metodiche alternative, quali la possibilità di ‘sgonfiare’ i cuscinetti venosi localizzando con una sonda endorettale (doppler) le piccole arterie che le riforniscono di sangue, e procedendo alla loro legatura: chiudendo i rubinetti, le emorroidi si decongestionano e la perdita ematica viene a cessa-re. Una tecnica mini-invasiva che in casi selezionati dà ottimi risultati, con una degenza breve ed un decorso quasi del tutto indolore.
2) RAGADI ANALI
La ragade anale è una piccola lacerazione o fissurazione della mucosa (tessuto sottile ed umido) che riveste l'ano. Nello specifico, la ragade anale è un piccolo "taglietto" che si crea sull'omonima apertura, a causa di un'eccessiva dilatazione durante il passaggio delle feci.
2.1) Cause
Le ragadi anali sono causate soprattutto da:
- passaggio attraverso lo sfintere anale di feci dure e voluminose
- stitichezza e eccessivo sforzo durante l'evacuazione
- diarrea cronica
- Infiammazione dell'area anorettale, causata dal morbo di Crohn o da un'altra malattia infiammatoria intestinale
- parto
Le cause meno comuni delle ragadi anali includono:
- tumore del tratto anale
- infezione da HIV
- rapporti sessuali di tipo anale, o introduzione di oggetti all'interno dell'orifizio anale
- tubercolosi
- infezione a trasmissione sessuale, come sifilide o herpes
2.2) Sintomi
- dolore, a volte molto forte, durante l'evacuazione delle feci
- dolore dopo l'evacuazione delle feci che può durare fino a diverse ore
- presenza di sangue rosso vivo nelle feci o sulla carta igienica dopo l'evacuazione
- prurito o irritazione attorno all'ano
- lacerazione della pelle attorno all'ano
- presenza di una piccola appendice di pelle vicino alla ragade anale
A livello dell’ano la presenza di abbondanti terminazioni nervose rende il disturbo particolar-mente irritante e doloroso. Le fitte si fanno più intense al momento della defecazione soprattutto quando vengono espulse feci dure e voluminose che, per attrito, favoriscono la lesione delle pieghe anali.
La sintomatologia delle ragadi anali, nella sua drammaticità, è caratteristica, tanto da rendere il disturbo facilmente identificabile. Il dolore associato alla defecazione è infatti particolarmente intenso, talmente fastidioso da spingere il paziente a temere il solo pensiero dell'evacuazione.
Tali ripercussioni psicologiche tendono ad indurre una stipsi secondaria o ad aggravare una stitichezza preesistente, rendendo ancor più tragica la successiva, e inevitabile, evacuazione.
Il dolore associato alla defecazione riconosce tre momenti caratteristici: al passaggio delle feci si fa particolarmente acuto, dopodiché si attenua per qualche minuto e ricompare, con diversi gradi di intensità, nelle successive tre o quattro ore. Per descrivere tale sintomatologia si parla di "sindrome dolorosa in tre tempi della ragade".
2.3) Terapia
Le ragadi anali spesso guariscono nel giro di poche settimane prendendo solo dei semplici provvedi-menti come, ad esempio, cercare di rendere le feci morbide aumentando l'introduzione di fibre e di liquidi nell’alimentazione quotidiana oppure effettuando dei bagni in acqua calda per 10 o 20 minuti diverse volte al giorno, soprattutto dopo l'evacuazione, cercare di regolarizza-re l’intestino. Questa metodica, infatti, può aiutare a rilassare lo sfintere e a promuovere la guarigione.
2.3.1) Trattamento medico
- applicazione esterna di unguenti a base di nitroglicerina a basse dosi, essi agiscono sulle fibre muscolari dello sfintere determinandone il rilassamento e aiutando ad aumentare il flusso sanguigno nella fissurazione della ragade per promuoverne la guarigione: Può provocare mal di testa anche grave.
- applicazione locale di creme anestetiche, come la lidocaina cloridrato (Xilocaina), utili per allevia-re il dolore
- tossina botulinica di tipo A (botox), per paralizzare il muscolo dello sfintere anale e rilassare gli spasmi
- farmaci per la pressione sanguigna per aiutare a rilassare lo sfintere anale. Possono essere presi per bocca o applicati esternamente e possono essere utilizzati quando la nitroglicerina non è efficace o causa effetti collaterali significativi
- Da non sottovalutare la possibile efficacia di farmaci ansiolitici per evitare che stress e tensioni quotidiane finiscano con lo scaricarsi sul "secondo cervello intestinale".
2.3.2) Trattamento chirurgico
Viene riservato di solito ai casi di ragadi croniche. Di solito si esegue una procedura, chiamata sfinterotomia laterale interna, che comporta il taglio di una piccola porzione del muscolo dello sfintere anale per ridurre lo spasmo e il dolore e promuovere la guarigione. Gli studi hanno confermato che per la ragade cronica la chirurgia è molto più efficace di qualsiasi trattamento medico. Tuttavia, la chirurgia presenta un piccolo rischio ovvero quello di poter causare l'incontinenza ai gas o ai liquidi.
Altra possibilità è l’anuloplastica. Quest'ultima tecnica chirurgica si basa sul riporto in loco di lembi di pelle prelevati altrove, con il fine di ricoprire l'area lesionata.
3) PROLASSO RETTALE
l prolasso rettale consiste nella fuoriuscita, attraverso il canale anale, di una porzione di intestino retto. Le cause precise non sono identificabili ma all'origine c’è un indebolimento generale dei muscoli pelvici.
3.1) Fattori di rischio
I fattori di rischio principali sono:
- Aumentata pressione addominale, dovuta a: costipazione, diarrea, ipertrofia prostatica benigna, gravidanza, bronchite cronica, un precedente intervento chirurgico agli organi pelvici, infezioni parassitarie (per esempio, amebiasi e schistosomiasi),
- Malattie neurologiche, quali: tumori spinali, sindrome della cauda equina, ernia del disco, sclerosi multipla, infortunio alla zona lombare
3.2) Sintomi
sono diversi e la loro comparsa dipende dal grado di severità dello scivolamento rettale. Un prolasso grave del retto pregiudica, in misura notevole, la qualità di vita di chi ne soffre.
- La fuoriuscita di una massa di tessuto (il retto) dall'ano
- Dolore
- Costipazione e senso di mancato svuotamento intestinale
- Incontinenza fecale
- Muco e sangue dall'ano
- Presenza di anelli di mucosa attorno all'ano
- Ulcere rettali
- Un diminuito tono dello sfintere anale
3.3) Diagnosi
La diagnosi di prolasso rettale può richiedere lo svolgimento di diversi esami, in quanto alcuni sintomi assomigliano a quelli di altre patologie. Il percorso diagnostico, pertanto, è basato anche sulla diagnosi differenziale.
Il medico comincia da un esame fisico del retto; dopodiché può affidarsi a:
- Proctoscopia
- Sigmoidoscopia
- Colonscopia
- Defecografia
- Manometria ano-rettale
- Controllo microscopico delle feci e coprocoltura
3.4) Terapia
- Eliminazione delle cause di sforzo
- Per neonati e bambini, fasciare le natiche
- Per gli adulti, di solito, trattamento chirurgico
Nei neonati e nei bambini, un emolliente fecale riduce lo sforzo legato all’evacuazione. Fasciare le na-tiche tra un’evacuazione e l’altra contribuisce a far guarire il prolasso.
Negli adulti, l’intervento chirurgico è in genere necessario per la correzione del problema. Nell’intervento eseguito per via addominale (che prende il nome di rettopessi), l’intero retto viene solle-vato, spinto all’indietro e attaccato all’osso sacro nel bacino. In un altro tipo di operazione, un segmento del retto viene asportato e il resto è fissato all’osso sacro.
Nei soggetti troppo deboli per sottoporsi a un intervento chirurgico addominale si preferisce un interven-to rettale.
4) FISTOLE ANO-RETTALI
Una fistola anorettale è un canale anomalo che mette in comunicazione l’ano o il retto di solito con la cu-te perianale ma, talvolta, con un altro organo, come la vagina.
4.1) Cause
La fase acuta dell'infezione (suppurazione) di una delle ghiandole del canale anale, situate nelle cripte del Morgagni, determina l'ascesso perianale; la fase cronica la fistola perianale. I germi più di frequente coinvolti sono lo stafilococco e lo streptococco, l'Escherichia coli ed il Proteus. Altre cause di fistola anale sono date dal Morbo di Crohn, retto-colite ulcerosa, idroadenite suppurativa, adenocarcinoma colloide dell'ano o del retto inferiore, sepsi pelvica da malattia degli organi pelvici, corpi estranei, tbc, linfogranuloma venereo, attinomicosi.
4.2) Sintomi
Una fistola anale procura tipicamente irritazione intorno all'ano, prurito, bruciore e, talvolta, dolore. L'ascesso acuto provoca dolore lancinante in regione perianale, che si esacerba alla defecazione, e febbre; spesso il paziente nota una perdita di pus dalla tumefazione perianale, tesa con cute sovrastante calda ed arrossata. In caso di cronicizzazione del processo ascessuale (tumefazione più morbida e circoscritta) tali sintomi si risolvono in qualche giorno per poi ripresentarsi dopo settimane o mesi.
La fistola si presenta con una secrezione purulenta (continua o intermittente) da un orificio cutaneo che riduce il dolore; si può associare linfoadenite satellite inguinale. La cute circostante l'orificio esterno si presenta indurita; gli orifici possono essere plurimi da tragitti secondari.
4.3) Terapia
L'ascesso acuto richiede il drenaggio chirurgico (il trattamento conservativo con antibiotici ha scarsissime possibilità di successo), magari dopo una breve applicazione di impacchi caldo-umidi per portare a maturazione completa la tumefazione, in regime di ricovero.
In caso di fistole uniche e transfinteriche, alla tradizionale fistulectomia e curretage del tramite re-siduo.
Oggi si vanno facendo strada tecniche alterative: introduzione di plug di pasta porosa nel tramite; iniezione di soluzione salina+derma porcino acellulare e sutura degli orifici, con controlli serrati nei primi 3 anni.
Negli altri casi, specie nelle posteriori, fistulectomia+drenaggio/trazione elastica con setone, i cui risultati funzionali vedono, durante la convalescenza - che resta del tutto soggettiva - un 12% di in-continenza, 16% di flatulenza, 24% soiling della biancheria.
5) CONDILOMI ANALI
I condilomi sono delle piccole escrescenze benigne che compaiono prevalentemente a livello degli organi genitali esterni, intorno all’ano, nella bocca e nella gola (oro-faringe). Sono causati da alcuni tipi di virus del papilloma umano (HPV del tipo 6, 11 o altri) e costituiscono una malattia a trasmissione sessuale maggiormente riscontrata sul territorio italiano, soprattutto nelle persone di sesso maschile di età compresa tra i 15 e i 40 anni. I condilomi sono estremamente contagiosi e la trasmissione avviene generalmente per via sessuale nel corso dei rapporti penetrativi, oro-genitali, oro-anali o in seguito al semplice contatto tra le mucose o la pelle dell’area ano-genitale. Generalmente non provocano disturbi ma tendono ad aumentare di numero e ad estendersi nelle aree circostanti, e per questo motivo vanno eliminati rapidamente. Per queste ragioni è importante che siano adeguatamente prevenuti mediante la VACCINAZIONE ANI HPV e la protezione dei rapporti sessuali.