INTERVENTO CHIRURGICO

L'emicolectomia destra viene eseguita per il trattamento delle neoplasie del colon ascendente. Consiste nella resezione della porzione destra dell'intestino crasso con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente. Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra i due segmenti sezionati, in questo caso tra l'ileo distale e del colon traverso prossimale. L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva.

L'emicolectomia destra allargata viene eseguita per il trattamento delle neoplasie del colon traverso. Consiste nella resezione della porzione destra dell'intestino crasso allargata al colon traverso distale con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente. Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra i due segmenti sezionati, in questo caso tra l'ileo distale e del colon traverso distale. L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva.

L'emicolectomia sinistra prossimale viene eseguita per il trattamento delle neoplasie in prossimità della flessura splenica del colon. Consiste nella resezione della porzione sinistra prossimale dell'intestino crasso con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente. Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra i due segmenti sezionati, in questo caso tra il colon traverso e del colon discendente. L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva.

L'emicolectomia sinistra viene eseguita per il trattamento delle neoplasie del colon discendente e del sigma. Consiste nella resezione della porzione sinistra dell'intestino crasso con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente. Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra i due segmenti sezionati, in questo caso tra il colon discendente prossimale e il retto prossimale. L'anastomosi in rari casi particolari non viene eseguita e si procede al confezionamento di una colostomia terminale e affondamento del retto (resezione sec. Hartmann). L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva.

1. INDICAZIONE
L’indicazione all’intervento chirurgico viene posta nel caso in cui sia diagnosticato:
• polipo non asportabile endoscopicamente
• polipo cancerizzato
• tumore maligno

2. STADIAZIONE
Prima dell’intervento chirurgico viene eseguita la stadiazione clinica e radiologica della malattia, che prevede:
• Esame clinico
• Pancolonscopia (colonTC se esame endoscopico incompleto)
• TC torace e addome con e senza mezzo di contrasto
• Risonanza Magnetica (RMN) del retto
• PET in casi selezionati

Per ogni paziente una volta completati gli esami di stadiazione viene eseguita una discussione multidisciplinare (MDT). Alla discussione multidisciplinare partecipano chirurghi, oncologi, radiologi, radioterapisti, gastroenterologi, geriatri e infermieri case manager. Sulla base della proposta terapeutica formulata dall'MDT il paziente viene convocato per una visita multidisciplinare (oncologo, chirurgo) presso l’ambulatorio congiunto multi-specialistico (situato presso l’Oncologia – piano terra, Ambulatorio 3 e 4) in cui viene pianificato un trattamento personalizzato. Nel corso della visita al paziente vengono presentate le opzioni terapeutiche e si decide insieme il programma di trattamento.

3. TERAPIA DEL TUMORE DEL RETTO
Il trattamento del tumore del retto è personalizzato per ogni paziente. La scelta terapeutica individualizzata si basa sulla sede della malattia, sulla sua estensione, sul grado di infiltrazione dei tessuti circostanti e sulla base delle condizioni cliniche del paziente.

     - TERAPIA NEOADIUVANTE
Per i carcinomi del retto medio e inferiore che presentino alla stadiazione un’infiltrazione a tutto spessore della parete del retto e/o con prossimità alla fascia mesorettale e/o cono prossimità all'apparato sfinteriale, è indicata una terapia preoperatoria (neo-adiuvante), che consiste in un protocollo di radio e chemioterapia specifico per ogni paziente.
Il trattamento preoperatorio consente in molti casi una riduzione del volume del carcinoma che permette di effettuare demolizioni chirurgiche meno estese. Nel 70% circa dei pazienti sottoposti a questo trattamento si ha una regressione del carcinoma e, nel 20% dei casi, si osserva la remissione completa della patologia.
È dimostrato inoltre che tale approccio consente una riduzione significativa delle recidive ed un aumento della sopravvivenza rispetto al solo intervento chirurgico.
Il trattamento radio-chemioterapico pre-operatorio solitamente è ben tollerato dal paziente e non comporta effetti collaterali importanti come perdita dei capelli, vomito protratto o significativa debilitazione.

     - INTERVENTO CHIRURGICO
La chirurgia rappresenta l’elemento cardine della terapia oncologica di questo genere di patologia. Nel nostro centro oltre il 90% degli interventi chirurgici sono praticati con tecnica mininvasiva (laparoscopica). L’approccio laparoscopico offre la possibilità di eseguire un intervento oncologicamente radicale, favorendo una rapida ripresa post-operatoria, grazie al minor dolore (rispetto alla chirurgia aperta) e al più rapido recupero
della funzione intestinale.
L’intervento si svolge in anestesia generale e viene approcciato con tecnica laparoscopica (salvo controindicazioni particolari). Al termine dell’intervento avrà 4 piccole ferite di 1 cm circa e una ferita periombelicale o sovrapubica di circa 5 cm attraverso cui è stato estratto il pezzo operatorio.
Qualora vi siano delle chiare controindicazioni alla laparoscopia o qualora l’intervento non sia eseguibile in maniera sicura con tecnica laparoscopica, ad esempio nei pazienti che sono già stati pluri-operati, potrà essere eseguito con tecnica laparotomica o ‘open’, che comporta un’incisione più ampia.

La resezione anteriore di retto con partial mesorectal excision (PME) viene eseguita per il trattamento delle neoplasie del retto prossimale e del giunto retto-sigma. Consiste nella resezione del sigma e del retto prossimale con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente e della porzione prossimale del mesoretto. Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra i due segmenti sezionati, in questo caso tra il colon discendente distale e il retto. L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva. L’intervento prevede la conservazione dei nervi deputati alla funzione sessuale e uro-genitale (nerve sparing).

La continuità intestinale viene ripristinata effettuando un’anastomosi per via tran-sanale tra il colon e il retto distale. In alcuni casi particolari può essere necessario proteggere l’anastomosi (collegamento) intestinale con una ileostomia (deviazione intestinale) di protezione. Questa misura viene adottata per permettere una corretta cicatrizzazione dell’anastomosi colo-rettale prima del passaggio delle feci. Si tratta di una ileostomia "temporanea" che viene chiusa con un secondo intervento che viene eseguito direttamente attraverso dalla sede dello stoma.

La resezione anteriore di retto con total mesorectal excision (TME) viene eseguita per il trattamento delle neoplasie del retto medio e distale. Consiste nella resezione del sigma e del retto con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente e asportazione completa del mesoretto (tessuto adiposo circondante il retto nel quale sono contenuti i linfonodi perirettali). L’intervento prevede la conservazione dei nervi deputati alla funzione sessuale e uro-genitale (nerve sparing).
Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra i due segmenti sezionati, in questo caso tra il colon discendente distale e l'ano. Generalmente si esegue una ileostomia di protezione (vedi contenuto dedicato), che viene richiusa in un secondo tempo con un nuovo intervento.

L'intervento chirurgico viene generalmente eseguito con tecnica mininvasiva combinata denominata Trans-anal Total Mesorectal Excision (TaTME) in cui la dissezione viene eseguita contemporaneamente da due équipe che procedono simultaneamente con approccio addominale e transanale rispettivamente.

L'amputazione addomino-perineale viene eseguita per il trattamento delle neoplasie del retto distale e dell'ano. Consiste nella resezione del sigma, del retto e dello sfintere anale con una linfoadenectomia radicale del distretto vascolare corrispondente e asportazione completa del mesoretto (tessuto adiposo circondante il retto nel quale sono contenuti i linfonodi perirettali). Successivamente si esegue una sutura del perineo (pregressa sede dell'ano) e confezionamento di una colostomia terminale permanente.

L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva combinata denominata Trans-anal Total Mesorectal Excision (TaTME) in cui la dissezione viene eseguita contemporaneamente da due équipe che procedono simultaneamente con approccio combinato addominale e perineale rispettivamente.

Consiste nella asportazione chirurgica per via transanale di una neoplasia del retto basso o medio con tecnica mininvasiva. L'indicazione a questa metodica è posta in casi selezionati e si applica in presenza di criteri prestabiliti.

Il trattamento chirurgico del Morbo di Crohn viene stabilito in maniera personalizzata per ciascun paziente sulla base di un consulto multidisciplinare. La sede e l'estensione dell'intervento dipendono dalle caratteristiche della malattia, dalla sua estensione, dalla sede e dalle condizioni cliniche del paziente. La chirurgia si applica ai casi in cui la terapia medica non consenta un buon controllo della malattia o dei sintomi e in caso di comparsa di displasia/cancro.

La resezione ileo-cecale è uno degli interventi più frequentemente eseguiti e viene generalmente utilizzata per il trattamento del Morbo di Crohn a localizzazione ileale terminale. La lunghezza del segmento ileale resecato è variabile da caso a caso. L'intervento chirurgico viene abitualmente eseguito con tecnica mininvasiva. In alcuni casi specifici è necessario eseguire temporaneamente una ileostomia (vedi di seguito).

La stricturoplastica è una tecnica chirurgica che consente di correggere chirurgicamente una stenosi (restringimento dell'intestino secondario a localizzazione di malattia di Crohn) senza procedere ad una resezione intestinale, ma mediante una plastica (sutura). La stricturoplastica sec. Heineke Mikulicz è una delle più utilizzate. Esistono diverse tipologie di plastiche intestinali per la Malattia di Crohn. L'ausilio di queste tecniche viene pianificato in base alle necessità caso per caso.

La colectomia subtotale rappresenta il primo tempo del trattamento chirurgico della rettocolite ulcerosa per i pazienti che presentano condizioni cliniche in cui una proctocolectomia totale in un'unico tempo è controindicata e per questo eseguono un trattamento chirurgico in più tempi. La colectomia consiste nell'asportazione completa del colon con affondamento del sigma distale e confezionamento di una ileostomia terminale provvisoria, in vista del successivo intervento di proctectomia residua. L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva.

La proctocolectomia totale rappresenta il trattamento chirurgico curativo della rettocolite ulcerosa. Quando le condizioni cliniche lo permettono viene eseguito in un'unico tempo, associato al confezionamento di una pouch ileale (vedi contenuto dedicato) che viene anastomizzata all'ano e di una ileostomia di protezione (vedi contenuto dedicato). L'intervento chirurgico viene eseguito con tecnica mininvasiva con approccio combinato laparoscopico addominale e transanale.

Dopo un intervento di proctocolectomia totale, la continuità intestinale viene ripristinata mediante il confezionamento di una pouch ileale, con lo scopo di vicariare la funzione di contenimento delle feci del retto asportato. La pouch viene successivamente anastomizzata (collegata) all'ano.

Cosa sono i diverticoli?

I diverticoli sono sporgenze della mucosa del colon simili a sacche che attraversano punti di debolezza della parete muscolare del viscere. La diverticolosi del colon è definita come la presenza di diverticoli a carico del colon.


Epidemiologia e fattori di rischio:
La prevalenza della diverticolosi del colon nella popolazione generale aumenta con l’aumentare dell’età. Nei paesi occidentali la prevalenza della diverticolosi sembra essere maggiore nel colon sinistro (colon discendente e sigma). I principali fattori di rischio correlati allo sviluppo di diverticoli sono l'età avanzata, il sesso maschile, il fumo di sigaretta ed il BMI (ovvero l’indice di massa corporea) elevato.


Come si formano i diverticoli?
La patogenesi della diverticolosi e le sue complicanze non sono state completamente chiarite. Tuttavia, si ipotizza che alla base dello sviluppo dei diverticoli ci sia un’alterata motilità colica che conduce ad un aumento segmentario della pressione intraluminale con conseguente predisposizione all’erniazione degli strati del colon attraverso punti di debolezza della parete del viscere.

Per diverticolosi si intende la presenza diverticoli che nella maggior parte dei casi si localizza a carico del sigma. La diverticolite è invece definita come l'infiammazione di uno o più diverticoli adiacenti. Circa il 4% dei pazienti con diverticolosi sviluppa un episodio di diverticolite nel corso della vita e l’incidenza della diverticolite aumenta con l’età. Nei paesi occidentali, la diverticolite si verifica prevalentemente a carico dei segmenti colici di sinistra (colon discendente e sigma), mentre la diverticolite dei segmenti colici di destra è molto rara (circa 1,5% dei casi).


Fattori di rischio per diverticolite
Esistono diversi fattori legati allo stile di vita che sono stati associati al rischio di sviluppare un episodio di diverticolite. I fattori dietetici che aumentano il rischio di diverticolite includono un elevato apporto di carne rossa e un modello dietetico di tipo occidentale (alto contenuto di carne rossa, grassi e cereali raffinati). Il consumo di semi non è associato al rischio di sviluppare diverticoliti. Il fumo e il consumo di alcool aumentano il rischio di sviluppare una diverticolite ed in particolare la probabilità di sviluppare una diverticolite perforata. Alcuni trattamenti medici possono aumentare la probabilità di sviluppare un episodio di diverticolite: tra i più diffusi ci sono i corticosteroidi.

Si riconoscono:
- Diverticolite con o senza perforazione: si tratta di una infiammazione di uno o più diverticoli che può complicarsi con una perforazione/microperforazione di questi con conseguente fuoriuscita di aria e batteri (in casi severi materiale fecale) in cavità addominale. Tale condizione è responsabile di un quadro clinico caratterizzato da dolore addominale (ai quadranti addominali inferiori, principalmente di sinistra) e spesso febbre. Per poter giungere ad una diagnosi è necessario eseguire accertamenti urgenti in Pronto Soccorso: esami del sangue, TC dell’addome con mezzo di contrasto ed una valutazione chirurgica. La classificazione più utilizzata per la diverticolite è quella di Hinchey che prevede un grado I caratterizzato da un quadro di diverticolite iniziale oppure un ascesso vicino al segmento di colon interessato da diverticolite, un grado II con un ascesso localizzato in pelvi, un grado III con peritonite purulenta (pus nella cavità addominale) ed un IV grado caratterizzato da una peritonite stercoracea (feci nella cavità addominale).

I quadri infiammatori, le perforazioni diverticolare iniziali (microperforazioni) e gli ascessi possono essere trattati conservativamente mediante terapia antibiotica ed eventuale drenaggio della raccolta purulenta. Quest’ultimo viene eseguito sotto guida TC in anestesia locale (procedura di radiologia interventistica). Nei casi in cui non si riesce a gestire il quadro infiammatorio per via conservativa (antibiotici ed eventuale drenaggio) oppure in quei casi in cui è presente una peritonite generalizzata è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico urgente/emergente che nella maggior parte dei casi prevede la resezione del segmento di colon interessato dalla perforazione e il confezionamento di una colostomia (deviazione del transito intestinale, vedi contenuto dedicato). L’intervento può essere eseguito in laparoscopia, ma a volte è necessario eseguire una conversione laparotomica (chirurgia aperta). Nei casi in cui sia confezionata una stomia (vedi contenuto dedicato), dopo alcuni mesi dalla risoluzione del quadro acuto è possibile ristabilire la continuità intestinale con un secondo intervento di ricanalizzazione intestinale (i tempi vengono stabiliti nel corso della valutazione chirurgica). I pazienti che hanno sofferto di diverticoliti acute ricorrenti e che presentino cronicamente sintomi secondari (come disturbi dell'alvo o frequenti episodi di dolore addominale) possono beneficiare di una resezione del sigma in regime di elezione. L’opzione chirurgica viene generalmente proposta, valutando ogni caso singolarmente, con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita e proteggere da un possibile nuovo episodio di diverticolite. In questi casi generalmente l’intervento viene eseguito per via laparoscopica e la probabilità di avere una stomia (deviazione intestinale, vedi contenuto dedicato) è molto bassa (contrariamente ai casi in cui l'intervento chirurgico viene eseguito d'urgenza).

- Fistola: la formazione di fistole (ovvero la presenza di una comunicazione tra colon e organi adiacenti) è una delle complicanze a lungo termine della diverticolite. La fistola prende origine più frequentemente dal sigma e le più comuni sono fistole colo-vescicali ovvero tra colon e vescica (65%). Le fistole colo-vaginali ovvero tra colon e vagina si verificano più comunemente in donne anziane precedente sottoposte ad isterectomia (25%). Meno frequenti sono quelle colo-enteriche ovvero tra colon ed un altro segmento intestinale (7%), colo-uterine ovvero tra colon e utero (3%) e rare fistole tra colon e cute. Il trattamento di queste condizioni è chirurgico e prevede la resezione di sigma con o senza la ricostituzione dell’integrità intestinale. In base alla struttura fistolizzata sarà necessario associare una procedura chirurgica sull’organo interessato: es. resezione vescicale in caso di fistola colo-vescicale, colpectomia (asportazione di parte di parete vaginale) in caso di fistola colo-vaginale, eventuale isterectomia (asportazione dell’utero) in caso di fistola colo-uterina o una resezione intestinale se la fistolizzazione è avvenuta con un segmento intestinale. L’intervento viene generalmente eseguito per via laparoscopica.

- Stenosi: talvolta quando si verificano numerosi episodi di diverticolite si può generare una stenosi diverticolare ovvero un restringimento del lume del colon. Tale situazione è sostenuta da tessuto cicatriziale che è l’esito dei precedenti episodi di infiammazione e crea una alterazione del transito intestinale che può manifestarsi con stitichezza o addirittura una occlusione intestinale. La diagnosi viene eseguita generalmente con una colonscopia a cui spesso è necessario associare una Colon-TC (ovvero un studio radiologico del colon che viene richiesto quando non è possibile eseguire tale studio mediante colonscopia). Il trattamento della stenosi diverticolare prevede un intervento chirurgico di resezione di sigma esteso per tutto il segmento interessato dal problema.

- Sanguinamento: il sanguinamento diverticolare rappresenta circa il 35% dei sanguinamenti gastrointestinali e si verifica quasi nel 50% dei pazienti anziani con diverticolosi. Il sanguinamento diverticolare è arterioso ed è causato della rottura, per ragioni traumatiche o chimiche, dei rami arteriosi in prossimità del diverticolo. Generalmente questi sanguinamenti si autolimitano spontaneamente. Tuttavia, nei rari casi in cui un trattamento conservativo risulta infruttuoso, è necessario eseguire un intervento chirurgico di resezione colica previa localizzazione esatta della sede del sanguinamento.

La sigmoidectomia eseguita per malattia diverticolare prevede l'asportazione del sigma (sede dei diverticoli) fino al retto prossimale. Successivamente si esegue una anastomosi (collegamento) tra il colon discendente distale e il retto. In questo intervento non è necessaria l'asportazione radicale dei linfonodi del distretto vascolare, come avviene per interventi di chirurgia oncologica. In alcuni casi selezionati è possibile che sia necessario procedere al confezionamento di una stomia (deviazione intestinale) provvisoria.

Ileostomia terminale. Confezionata generalmente dopo un intervento di colectomia totale o sub totale. Può essere temporanea o permanente. Ciascun paziente riceve prima e dopo l'intervento informazioni dettagliate riguardanti il tipo di stomia e sulla permanenza della stessa.

Colostomia terminale. Confezionata in vari tipi di intervento. Quando confezionata dopo amputazione addomino-perineale sec. Miles (vedo contenuto dedicato) è una stomia permanente. In altri casi viene confezionata dopo intervento di resezione colica sinistra/sigmoidectomia in corso di intervento eseguito in urgenza per patologia acuta/complicata. Questo tipo di colostomia può essere in alcuni caso permanente in altri reversibile. Al pazinete viene illustrato chiaramente caso per caso il tipo di stomia e se è previsto un intervento di ricanalizzazione con chiusura della stomia.

Si tratta di una ileostomia generalmente temporanea, confezionata per deviare il transito delle feci al fine di consentire la corretta cicatrizzazione di una anastomosi o la risoluzione di un quadro flogistico acuto.